Zgodnie z ogólną zasadą prawa cywilnego ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne. Zasada ta znajduje zastosowanie w procesie uzyskiwania odszkodowania. Oznacza ona, że osoba dochodząca wynagrodzenia za szkodę powinna wykazać, że doszło do powstania szkody oraz określić jej zakres i rozmiar. W przypadku dochodzenia świadczeń związanych ze szkodą na osobie głównym środkiem dowodowym jest dokumentacja medyczna. Ma ona podstawowe znaczenie zarówno w postępowaniu likwidacyjnym prowadzonym przed ubezpieczycielem, jak również w postępowaniu sądowym.
Czym jest dokumentacja medyczna?
Dokumentacja medyczna służy potwierdzeniu, że dana osoba została poszkodowana w związku z konkretnym zdarzeniem oraz pozwala wykazać zasadność należnych świadczeń odszkodowawczych: odszkodowania, zadośćuczynienia oraz renty.
Według obowiązujących przepisów lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta. Pod pojęciem dokumentacji medycznej rozumieć należy zbiory danych i informacji medycznych tworzone w zakładzie opieki zdrowotnej związane z udzielanymi świadczeniami zdrowotnymi. Dokumentację dzieli się na:
- dokumentację wewnętrzną, przeznaczoną dla lekarza;
- dokumentację zewnętrzną, przeznaczoną dla pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych.
Obowiązujące przepisy jako podstawową formę prowadzenia dokumentacji wskazują formę elektroniczną. Prawidłowa dokumentacja medyczna zawiera oznaczenie pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości, czyli:
- dane osobowe,
- numer PESEL,
- nazwisko i imię przedstawiciela ustawowego oraz adres jego zamieszkania (w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody)
- oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której tych świadczeń udzielono,
- opis stanu zdrowia pacjenta,
- spis udzielonych świadczeń zdrowotnych,
- datę sporządzenia.
Dostęp do dokumentacji medycznej
Jednym z praw pacjenta jest prawo dostępu do informacji o stanie zdrowia. Realizacji tego prawa służy obowiązek udostępniania dokumentacji medycznej przez placówki opieki zdrowotnej. W pierwszej kolejności prawo dostępu do dokumentacji przysługuje pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy. W konkretnych przypadkach dokumentacja medyczna może również zostać udostępniona innym osobom czy podmiotom, np. osobie upoważnionej przez pacjenta.
Dokumentacja medyczna a odszkodowanie
Na gruncie przepisów regulujących kwestie odszkodowawcze zasadą podstawową jest reguła pełnego odszkodowania. Zgodnie z nią naprawienie szkody obejmuje straty, które poszkodowany poniósł, jak i korzyści, które mógłby osiągnąć, gdyby szkoda nie została wyrządzona. W przypadku dochodzenia odszkodowania związanego ze szkodą na osobie dokumentacja medyczna służy potwierdzeniu strat poniesionych przez poszkodowanego. Mogą być one związane z wydatkami poniesionymi na leczenie, transport medyczny, prywatne zabiegi rehabilitacyjne, wizyty lekarskie oraz opiekę sprawowaną nad poszkodowanym. Znaczenie dokumentacji medycznej jest w tym zakresie pierwszoplanowe. To właśnie na tej podstawie możliwe jest wykazanie, że w następstwie obrażeń ciała i rozstroju zdrowia wywołanych wypadkiem powstały określone koszty lub wydatki. Pozwala to też na określenie poniesionej przez poszkodowanego szkody majątkowej.
Dokumentacja medyczna wskazuje ponadto, czy w związku z wypadkiem poszkodowany doznał obrażeń ciała i rozstroju zdrowia skutkujących niezdolnością do pracy. Na tej podstawie możliwe jest określenie roszczeń odszkodowawczych z tytułu utraconego dochodu za czas niezdolności do pracy lub utraconych korzyści wynikających z następstw wypadku.
Dokumentacja medyczna a renta
W świetle obowiązującego prawa dokumentacja medyczna jest punktem wyjścia w przypadku:
- dochodzenia renty z tytułu zwiększonych potrzeb. Dokumentacja określa, czy występują zwiększone potrzeby rozumiane jako stałe, powtarzalne wydatki ponoszone ze względu na stan zdrowia spowodowany wypadkiem. Są to koszty leczenia, rehabilitacji, specjalnej diety, dojazdów do placówek medycznych, opieki sprawowanej przez inne osoby.
- dochodzenia renty wyrównawczej z tytułu niezdolności do pracy. Konieczne jest tu wykazanie związku pomiędzy trwałym rozstrojem zdrowia spowodowanym wypadkiem a brakiem możliwości wykonywania pracy zarobkowej przez poszkodowanego. Służy temu dokumentacja medyczna z przebiegu leczenia w związku z wypadkiem oraz orzeczenia lekarskie. Treść orzeczenia lekarza orzecznika wskazuje, czy poszkodowany został uznany za niezdolnego do pracy częściowo / całkowicie, oraz na jaki okres czasu.
- wydania orzeczenia lekarzy ZUS lub KRUS oraz zaświadczenia o stanie zdrowia dla celów świadczeń z ubezpieczenia społecznego. Zaświadczenie takie na sformalizowanym druku wydaje lekarz prowadzący leczenie.
Dokumentacja medyczna a zadośćuczynienie
Również z punktu widzenia miarkowania zadośćuczynienia za cierpienie fizyczne i krzywdę moralną dokumentacja z leczenia ma znaczenie pierwszoplanowe. Pozwala bowiem na wykazanie istotnych okoliczności mających wpływ na wysokość należnego świadczenia. Dokumentacja medyczna zawiera ważne informacje, które stanowią istotny element szkody niemajątkowej:
- zakres uszkodzenia ciała,
- charakter wywołanego rozstroju zdrowia,
- długotrwałość procesu leczenia,
- konieczność poddania się określonym procedurom medycznym, np. leczeniu operacyjnemu, znieczuleniu,
- czas trwania oraz stopień intensywności cierpień fizycznych i psychicznych,
- niemożność czynnego uczestnictwa w sprawach rodziny,
- poczucie bezradności życiowej.
Pozyskanie dokumentacji i rola pełnomocnika
Dokumentacja medyczna w procesie odszkodowawczym służy udowodnieniu faktu zaistnienia szkody na osobie oraz dokumentowaniu konkretnych roszczeń. Dlatego też rolę dokumentacji medycznej w procesie pozyskiwania świadczeń odszkodowawczych należy określić jako kluczową. To na jej podstawie możliwe jest sprecyzowanie rodzaju roszczeń poprzez wskazanie konkretnych kwot świadczeń należnych poszkodowanemu.
Rolą i zadaniem skutecznego pełnomocnika jest pozyskanie dokumentacji medycznej, sporządzenie i kierowanie wniosków do właściwych placówek medycznych, bez konieczności angażowania czasu poszkodowanego czy jego rodziny. Dokumentacja medyczna powinna zostać dokładnie przeanalizowana pod kątem jej przydatności w procesie odszkodowawczym. Po jego zakończeniu dokumentacja musi zostać należycie zabezpieczona, ponieważ zawiera dane szczególne, związane ze stanem zdrowia i przebiegiem leczenia danej osoby.
Votum Odszkodowania S.A. od 19 lat wspiera osoby poszkodowane w wypadkach, pomagając im uzyskać adekwatne odszkodowanie od ubezpieczycieli. Jeśli potrzebujesz wsparcia, skontaktuj się z nami już teraz, aby uzyskać profesjonalną pomoc i wsparcie w ochronie swoich praw. Nasi eksperci pomogą również w skompletowaniu potrzebnej dokumentacji medycznej.
